郑刚教授：心肌梗死后2型糖尿病患者的短期和长期死亡率

本文经作者授权医脉通发布。

2型糖尿病患者患心血管疾病（CVD）和心肌梗死（MI）的风险增加[1]。此外，有证据表明，糖尿病患者MI后的死亡风险明显高于非糖尿病患者[2-6]

早期的队列研究发现，MI后2型糖尿病患者的住院[7]和一年预后[8]较差。治疗的进步，包括及时再灌注，以及更有效的二级预防治疗，已经改善了MI的预后[9]。糖尿病治疗也取得了进展，例如，新的药物联合治疗（如钠葡萄糖共转运蛋白2[SGLT2]抑制剂和胰高血糖素样肽-1[GLP-1]类似物，可改善心血管结局）[10]，加强葡萄糖监测[11]，以及更积极的CVD风险管理[12]，改善了许多2型糖尿病患者的前景。

最新研究：揭示2型糖尿病对MI后短期和长期死亡率的影响

在当今时代，关于2型糖尿病对MI预后的影响的数据很少，MI和糖尿病的治疗方法都有所改善。新近发表了一项研究探讨了2型糖尿病对MI后短期和长期死亡率的影响。此外，作者还探讨了2型糖尿病患者的特征与MI死亡率之间的关联。

该研究使用国家登记册（中位随访5.7年）对2004年至2018年在芬兰接受治疗的连续使用口服抗糖尿病药物的2型糖尿病MI患者（n=13152；40%女性；平均年龄73.6岁）和非糖尿病MI患者（n=77669）的死亡率进行回顾性研究。通过多变量调整和倾向评分匹配来平衡组间的差异。研究结果显示，MI后30天（12.6%对12.0%：P=0.013）、1年（22.4%对21.4%；P=0.001）和15年（83.2%对73.4%；HR=1.20；），2型糖尿病患者的死亡率高于无糖尿病倾向评分匹配的对照组。在亚组分析中，2型糖尿病与MI患者的预后较差有关。随着年龄的增长，过度死亡的风险有所降低，但男女之间的风险相似。男性、年龄、心血管和非心血管并发症、缺乏血运重建、糖尿病持续时间较长和基线胰岛素治疗与2型糖尿病患者死亡率增加有关。在研究期间，2型糖尿病患者的一年预后有所改善，但与非糖尿病患者相比，死亡率差距没有改变[13]。

在这项针对2004~2018年间接受治疗的芬兰MI患者的全国性登记研究中，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的死亡风险更高。与许多先前的研究相比，在考虑了倾向评分匹配的基线特征差异后，2型糖尿病对MI后死亡率，特别是短期和中期死亡率的影响很小（30天和1年死亡率增加7%，15年死亡率增加20%）。在患有2型糖尿病的MI队列中，胰岛素治疗和糖尿病持续时间较长是MI后预后较差的因素。在21世纪初之前或期间进行的先前研究中，糖尿病患者的住院或MI后30天死亡率没有明确增加，但长期死亡率增加了1.3~1.7倍[6,14-21]。与这些结果相比，上述研究在倾向评分匹配队列中的1年和15年死亡率HRs似乎较低（分别为1.07和1.20），这可能意味着患有和不患有2型糖尿病的MI患者之间的死亡率差距正在缓慢缩小。在最近的欧洲研究中，与上述研究时期重叠的时间段的结果各不相同；在波兰急性冠状动脉综合征（ACS）合并2型糖尿病的患者中，三年死亡率的HR与上述研究的估计值-1.20更为相似，但在英国和意大利的MI患者中对于糖尿病，调整后长期死亡风险增加了1.5~1.6倍[5,22-23]。

研究评估了2004~2009年、2010~2014年和2015~2018年期间死亡率的时间趋势，虽然绝对死亡率有所改善，但HR保持相似，这表明糖尿病患者MI后的预后可能早于2004~2018年就有所改善。这一假设得到了芬兰1988~2002年间对急性冠状动脉综合征患者进行的一项全国性登记研究的证实，在该研究中，MI后一年死亡率的HR远高于上述的结果（不同年龄组的男性点估计值在1.56至2.87之间，女性在1.45至5.84之间）[7]。之前对糖尿病患者MI预后的时间趋势的评估表明，随着时间的推移，超额死亡率要么没有改善，要么略有改善[6,16,18,24]。与之前的研究相比，糖尿病患者和非糖尿病患者MI后生存率差异相对较小的原因可以推测出来。研究设计和调整程度的差异可能起作用。以前，糖尿病患者MI后生存率较低的原因有几个，包括由于更普遍的非特异性症状导致的诊断延迟、MI急性期和MI后风险因素管理较差，以及诊断时冠状动脉疾病更严重[25]。

作者调整了血运重建率和模式的差异，以及NSTEMI和STEMI患者比例的差异，但没有直接调整冠状动脉粥样硬化程度的差异。与NSTEMI患者相比，STEMI患者与2型糖尿病相关的生存劣势更为明显，与非血管重建患者相比，血管重建患者的生存劣势也更为明显。这可能意味着，在STEMI的情况下，糖尿病与更严重的冠状动脉疾病有关，但在过去几十年中，非ST段抬高型MI的发病率越来越高[26]。与没有糖尿病的STEMI患者相比，STEMI和糖尿病患者的左心室射血分数降低率更高，估计的肾小球滤过率更低，这些预后因素可能会导致住院死亡率增加[27]。在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者中，糖尿病相关的死亡风险增加似乎是由心外膜或心肌再灌注受损以外的机制介导的[28]。

证据还表明，2型糖尿病患者MI后治疗的差距可能正在缩小；例如，糖尿病患者在MI后似乎以与非糖尿病对照组相似的速率滴定高强度他汀类药物[29]。随着SGLT2抑制剂和GLP-1类似物[10]、强化葡萄糖监测[11]和强化CVD风险管理[12]等具有良好心血管作用的新药物疗法的出现，许多2型糖尿病患者的前景得到了改善。尽管在上述队列中，SGLT2抑制剂和GLP-1类似物在MI指数之前的使用非常罕见，但在芬兰的研究期间，SGLT1抑制剂的使用尤其增加[30]。

与之前的研究[31-32]类似，研究发现女性与2型糖尿病患者MI后更好的预后有关。然而，在之前的一些研究中，与非糖尿病患者相比，糖尿病对MI后住院和长期死亡率的有害影响仅限于女性，或在女性中更为明显[6,17,24,33]。相比之下，研究发现在调整后，2型糖尿病与性别在短期或长期死亡率方面没有相互作用。在考虑年龄、合并症、血运重建、糖尿病持续时间和胰岛素使用时，2型糖尿病对1年和15年生存率的负面影响与性别无关。这种与先前研究不一致的原因仍然是推测性的，但可能与研究设计、协变量调整或医疗保健系统的差异有关。尽管年龄的增长与2型糖尿病患者的死亡风险增加有关，但与非糖尿病患者相比，在60岁的人群中，长期死亡风险的增加更为明显（超过两倍），而在≥80岁的人中则不明显。这一发现与之前的研究结果一致[7]，表明2型糖尿病对预后有负面影响，尤其是在年轻的MI患者中；因此，应特别注意这些患者的血糖控制和二级预防措施。

病程较长和血糖控制不佳是2型糖尿病患者发生CVD的危险因素[1,34]。研究发现糖尿病持续时间较长和需要胰岛素治疗都是MI后死亡的危险因素。上述研究结果证实了之前关于糖尿病持续时间[23,35]和胰岛素治疗[36-38]对MI预后的负面影响的发现。需要胰岛素治疗可能是血糖控制不佳的迹象，这与STEMI和PCI后死亡率和不良心血管事件的风险增加有关[39-40]。当前和以前的研究结果强调了采取措施延缓高危人群隐匿性2型糖尿病的发展以及2型糖尿病患者良好血糖控制的重要性。

上述研究有一些显著的优势，包括纳入了一个全国性的MI队列，并使用基于大量重要协变量的养老金得分匹配来解释混杂因素。然而，残余混杂是可能的。缺乏一些可能的混杂因素的数据，如冠状动脉疾病的程度、体重指数和吸烟状况。基于对E值的分析，未测量的联合创始人必须在风险比量表上与风险敞口和结果的关联强度至少为1.6，才能解释上述的主要发现[41]。为了最大限度地提高检测2型糖尿病患者的特异性，研究只纳入了在指数MI之前使用口服抗糖尿病药物的患者。因此，上述队列包括正在服用口服抗糖尿病药的2型糖尿病确诊患者，但不包括在MI入院期间新诊断为糖尿病的患者、未服用抗糖尿病药物和仅接受胰岛素治疗的患者。先前的数据表明，在不需要抗糖尿病药物且仅接受饮食治疗的2型糖尿病患者中，MI后的预后更好[3]。上述研究结果不适用于糖尿病前期患者或显著改善了血糖控制，不再需要抗糖尿病药物。

小结

与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者MI后的短期和长期死亡率仍然较高，尽管在当代MI队列中影响较小。这可能表明，治疗和CVD预防措施的进步导致MI后2型糖尿病患者的死亡率差距缩小，但仍需要优化这一弱势患者群体的二级预防。2型糖尿病的超额死亡风险在年轻人群中更为明显，但男性和女性的超额风险相似。糖尿病持续时间较长和需要胰岛素治疗是MI后预后不良的危险因素。

郑刚教授

现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长

中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员

天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委

天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员

天津市心脏学会理事、天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委

天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委。天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委

《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床医师杂志》（电子版）特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志会编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家

在专业期刊和心血管网发表文章948篇其中第一作者759篇，参加著书11部

获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状”和“天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号

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